附件3

“手绘地图”作品申报表

（参与活动高校填写）

作品名称
作品类别	□实践教学基地手绘元素 □主题实践育人线路图
配套教学

资源类型	□微电影、微纪录片等短视频	□各类思政课程或一体化示范课程
□专题片或其他视频	□“大学习领航计划”参赛作品
教学资源对应
思政课章节
作品简介	（单幅作品简介300字以内，配套文字说明请单独附后）

报送高校（单位）
对应基地名称
学生主创团队成员信息（不超过6人）
团队负责人姓名及联系方式
其他成员姓名
指导教师信息

（所在高校不超过2人、每个对应的“大思政课”基地不超过1人）
姓名	职称	工作单位	联系方式
主创团队原创及授权声明
申报作品为本团队原创，不存在抄袭、剽窃、侵权等违法行为，未侵犯任何第三方的合法权益，否则自愿承担由此造成的全部损失和赔偿。本团队已充分了解并同意遵守本次活动方案及申报需知所述的具体规定。

团队成员签字：

指导教师签字：

年 月 日
申报需知	1.通过“大思政课”实践教学数字地图平台完成作品提交，即表示同意授予主办单位作品署名权以外的著作权利，主办单位收到作品后有权无限期以合理的方式免费使用作品及其相关资料，包括但不限于：（1）发表、公布、公开展示、复制作品；（2）根据实际修改作品；（3）在各媒体平台宣传、推广、传播；（4）以作品的全部或者部分申请专利或者注册商标；（5）开发、制作、销售包含作品的衍生产品；（6）许可第三方在合理范围内使用作品；（7）在著作权享有范围内转移全部或者部分权利。后续无需支付作者任何费用，知识产权转移涉及内容最终解释权归主办单位所有。

2.在本次活动评审结果公布前，未经主办单位同意，创作团队及其所在高校（单位）不得将作品转让或授权给第三方使用，也不得向第三方再投稿。

3.创作团队及其所在高校（单位）须自留底稿，一经投稿，恕不退稿。
推荐审核意见
主创高校

（单位）意见	本作品为我校（单位）团队原创，相关内容已经过我校（单位）审核，符合活动征集要求，不存在知识性错误和技术问题，无意识形态问题。同意参评。

负责人（签字）： （公章/学院代章）

年 月 日
实践教学

基地意见

本作品已经我单位（部门）审核，体现了我单位实践教学资源的特点内涵，不存在知识性错误和意识形态风险。同意申报。

单位（部门）公章

年 月 日
省级教育

部门意见	本作品符合活动征集要求，同意推荐。

单位（部门）公章

年 月 日
填表说明：

1.每件实践教学基地手绘元素作品（或单独一条主题实践育人线路图）单独对应一张申报，不得多个作品合并填写。2.作品是主题实践育人线路图、对应多个实践教学基地的，应该分别经对应各个基地审核同意。3.其他相关说明和配套资源应另行附录，具体要求见附件1、附件2。4.表格格式、字体不得改动。